別記様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　
　大野町長　　　　様
所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　　
名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、記名押印　　　　　
　　　　　　法人以外は、署名または記名押印）

企業立地奨励措置指定申請書

　大野町企業立地促進条例第5条の規定に基づき指定を受けたいので、同条例第6条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　関係書類
　　1　商業登記事項証明書又は住民票の写し
　　2　定款又は規約
　　3　土地登記事項証明書及び位置図
　　4　建物登記事項証明書及び配置図
　　5　契約書(土地、建物、償却資産)の写し
　　6　新たに雇用した従業員の住民票の写し
　　7　その他参考資料
　1　事業所の概要
資本金(出資金)	千円	従業員数	人	
業種及び事業概要	　	
その他参考事項	　	
　2　工場等設置等の概要
設置の区分	新設・増設・移設	
所在地	大野町大字	
規模	土地	m2	建物	m2	
事業費	千円	内訳	投下固定資産	千円	
			その他	千円	
工事期間	着手	年　　月　　日	完成	年　　月　　日	
操業開始日	　　　　　　　　年　　月　　日	
従業員数	人(うち新規採用者　　　　　人)	
　3　事業費の内訳
区分	種別・数量等	価額	
投下固定資産	土地	　	千円	
	建物	　	　	
	構築物	　	　	
	機械装置	　	　	
	小計	　	　	
その他	　	　	　	
	小計	　	　	
計	　	
　　附属資料：区分ごとの明細表
　4　既存工場等の固定資産状況
区分	種別・数量等	価額	
土地	　	千円	
建物	　	　	
構築物	　	　	
機械装置	　	　	
計	　	　	
　　附属資料：決算書又は試算表
　　　　　　　既設建物の平面図及び明細表
　5　公害防止関係
　　(1)　製造工程等の概要
　　(2)　公害防止施設
区分	施設	内容	事業費	
騒音	　	　	千円	
振動	　	　	　	
悪臭	　	　	　	
大気	　	　	　	
水質	　	　	　	
その他	　	　	　	
　　(3)　公害に対する効果等
　　　(ア)　施設の効果と見通し
　　　(イ)　公害発生の場合の処理方法
　　　(ウ)　その他
　6　従業員名簿(常時雇用する者)
新・旧の区分	住所	氏名	年齢	性別	住民基本台帳に記載された日	新規採用日	
　	　	　	　	　	年月日
・　　・	年月日
・　　・	
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