様式第１号（第４条関係）
年　　　月　　　日

　大野町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名・代表者名又は氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先　　電話　　　　　　　　　　　　）

後援等名義の使用承認申請書

　次の事業に対して大野町の後援等（ 共催 ・ 後援 ）の承認を受けたいので申請します。

記

事業名		
事業目的		
事業内容		
主催者	 名称
 活動内容
	
開催期間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
開催場所	 所在地
 名称	
参加者	　　　　　　　　　　　　　　　　　（予定人数　　　　　　　　人）	
費用徴収	　　無　・　有　（　　　　　　　円）

　　　　　徴収目的：入場料・参加料・その他（　　　　　　　　　　　）	
後援等予定先		
※添付書類 ・事業の概要を示す事業計画書その他の資料を添付して下さい。
　　　　　 ・入場料、参加料等を徴収する場合は、収支予算書（様式第２号）を添付して下さい。