様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
大野町庁舎広告掲出申込書
大野町長　様

掲出申込者　所在地・住所
法人・団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（主な職種）　　（　　　　　　　　　　）
電話番号／ＦＡＸ番号
メールアドレス

大野町庁舎に広告を掲出したいので申し込みます。
なお、広告掲出にあたって、大野町広告掲載要綱及び大野町庁舎広告掲出取扱要領の規定に
違反しないことを約束します。

記

広告の掲出位置	大野町庁舎ロビー内	
内容、業種等		
掲出希望月	　年　　月　～　　　年　　月　　　	
広告掲出料	広告掲出が決定したときは、広告掲出料　　　　　　円を支払います。
※月額５，０００円（消費税及び地方消費税を含む。）	
その他	１　大野町広告掲載要綱及び大野町庁舎広告掲出取扱要領を遵守してください。
２　広告内容に関する一切の責任は広告主が負います。
３　市町村民税の納付状況（直近１年度分）を確認できる書類を提出してください。	

※広告内容は具体的に記載してください。
※申込書を受理した後、掲出の可否について通知します。