様式第1号(第7条関係)

大野デマンドタクシー自宅前利用者登録申請書

住所
	　	自宅電話番号	
		(0585)
　　―	
ふりがな	　	性別	生年月日	携帯電話番号	
①氏名	　	男・女	　	　	
　　□65歳以上　　□障がい者　　□妊婦　　□未就学児　　□運転免許自主返納者　□その他	
ふりがな	　	性別	生年月日	携帯電話番号	
②氏名	　	男・女	　	　	
　　□65歳以上　　□障がい者　　□妊婦　　□未就学児　　□運転免許自主返納者　□その他	

　私は、大野デマンドタクシーの「自宅前利用者登録証」発行等に必要な事項として、上記の申請内容について、住民基本台帳等で確認することに同意します。また、自宅前利用登録にあたり、私の個人情報をデマンドタクシー運行事業者に提供することに同意します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　

①氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

②氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

(未就学児の場合)　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

役場使用欄
証明書類確認	身・療・精・免経・その他(　　　)	①番号	　	②番号