様式第１号（第５条関係）
大野町新築住宅の移住定住補助金申請書兼請求書

年　　　月　　　日　
　大野町長　　様
住宅の所有者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　 
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　大野町新築住宅の移住定住補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
住宅の所在地	　岐阜県揖斐郡大野町大字	
構造		
延床面積	　　ｍ2	
建築年月日	　　年　　月　　日	
居住の用に供した年月日	年　　　月　　　日	
補助申請額	３０万円　　・　　４０万円
※補助対象者が転入世帯である場合は、１０万円を加算する。	
　※振込先は、住宅の所有者としてください。
振込先	金融機関名		支店名		
	口座種別		口座番号		
	（ふりがな）

口座名義人		
＜添付書類＞
(1)	固定資産税の納税通知書及び課税明細書の写し
＜誓約事項＞
誓約する場合は、各項目にチェックを付してください。
次の場合には、大野町新築住宅の移住定住補助金交付要綱に基づき、移住定住補助金の全額（④にあたっては、半額）を返還します。
　□　①虚偽の内容を申請したことが判明したとき。
　□　②居住の実態がないことが明らかになったとき。
　□　③移住定住補助金の交付申請の日から３年未満で町外へ転出したとき。
　□　④移住定住補助金の交付申請の日から３年以上５年以内に町外へ転出したとき。
　※誓約いただけない場合は、移住定住補助金の交付対象となりません。

(裏面）

同　意　及　び　確　認　事　項

　大野町新築住宅の移住定住補助金の交付申請にあたり、住民票情報及び住宅に入居する世帯全員の町税等の納税状況及び交付後の居住状況を、関係機関から報告を求めることに同意します。
　また、次の項目について「該当する」ことを確認しました。

　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申請者氏名

＜確認事項＞　
□町内に５年以上定住する意思を持ち、当該住宅を自己の生活の本拠として居住し、当該居住地を住所と定め、町の住民基本台帳に登録されている者であること。	
□取得住宅に入居している全ての者が、町税等を滞納していない者であること。	
□住宅の取得に関し、法令（条例を含む。）に違反がないこと（その違反が取得住宅に入居している者以外の者による場合を除く。）。	
□移住定住補助金の交付を受けようとする年度の初日の属する年の１月１日までに住宅を取得し、かつ、取得住宅に入居していること。（特別な事情があると町長が認める場合を除く。）。	
□暴力団等の反社会又は反社会的勢力と関係を有する者ではないこと。