様式第１号（第５条関係）

学生通学定期券等購入補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日
大野町長　様
申請者 住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　－　　　

　学生通学定期券等購入補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。また、内容審査のため、町税等の収納状況及び記載内容を関係機関に照会することに同意します。

学生	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名		生年月日		
	住所	大野町大字　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯主　　　　　　　　　）	
	学校名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（入学年度　　　　　　年度）	
区分（該当区分を○で囲む）
通学定期乗車券　・　回数乗車券	区間	
	パレットピアおおの～名古屋駅	
添付書類　(1) 在学を証明する書類（学生証の写し、在学証明書、合格通知書等）
　　　　　(2) 購入した通学定期券の写し又は回数券の領収書等（交付申請をするもの全て）

保護者同意書　上記申請書兼請求書の提出について同意します。

保護者　　　　 　　　　　　　
※申請者が未成年の場合は、上記保護者同意書欄に署名をしてください。

　下記金融機関へ振込み願います。

金融機関名		支店名			
口座種別		口座番号			
（フリガナ）
口座名義人			
（助成対象となる方）
　(1)　申請時において大野町の住民基本台帳に登録されている方
　(2)　(1)に規定する方の住民基本台帳における世帯に属する全ての方が町税等（大野町税条例（昭和36年条例第14号）第3条第1項に掲げる町民税、固定資産税、軽自動車税と当該町税に係る延滞金）を滞納していない方

 （添付書類）	

町確認欄	
月
	区分
	冊 数
（回数券）	利用期間
（定期券）	発券日
	購入金額
	補助金額
	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
	定期券・回数券	冊	年　月　日～　年　月　日	月　　日	円	円	
補助金額(計)　　　 　　　　　円	

その他
□　学生証の写し
□　定期券の写し
□　領収書等の写し