様式第5号(第6条関係)
令和　　年　　月　　日　　
　大野町長　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
請求書
令和６年　　月　　日付け大野町指令ま推第　号による令和６年度大野町まちづくり特産品開発促進事業補助金を交付されたく申請します。
記
金　　円也