様式第４号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　大野町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　 　　請求者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　氏　名

大野町生ごみ処理機等購入費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定された補助金について大野町生ごみ処理機等購入費補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

記

１　請求金額　　金　　　　　　　円
　　　　
２　振込先
金融機関名	         銀　　行　信用組合            支店　支所

         信用金庫  協同組合            出張所	
預金種類	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人