様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　大野町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

大野町生ごみ処理機等購入費補助金交付申請書

　大野町生ごみ処理機等購入費補助金の交付を受けたいので、大野町生ごみ処理機等購入費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記

種　類

	生ごみ処理機
	機　数
	     　　　　　   　
     　　　　　     機	
	コンポスト容器
	個　数
	     　　　　　  　 
    　　 　　　　 　個	

製品名・製造会社・型式（品番）

	製品名	
	製造会社	
	型式（品番）	
購入日	   　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

購入金額
	※配送料、設置に要する費用、本体とは別に購入する消耗品等の費用を除くこと。
              　　　　　　　　 　　　円	

補助金の申請金額	
　　　　　　　　　　　　　　　   　　円   　　　	
　住民情報及び町税等情報の閲覧に対する同意書  　	
　私及び世帯員の住民情報及び町税等の状況について担当者が調査することに同意します。
                                        　　　 氏　名                      　	
　委任状   	
　私は下記の者を代理人と定め、本申請に関する事務手続等それにかかわるその他の一切権限を委任します。
  代理人  住　所　    　　　　　　　　　　　　 氏　名	
※添付書類
　⑴　電気式生ごみ処理機及びコンポスト容器の領収書(購入金額、購入店及び購入日が記載されたもの）の写し
　⑵　電気式生ごみ処理機の保証書の写し