様式第４号（第１０条関係）

年　　月　　日　

　大野町長　　　　様

大野町届出避難所廃止届出書

　次の届出避難所を廃止したので、大野町届出避難所の登録及び運営に関する要綱第１０条の規定により、次のとおり届け出ます。

登録番号		
届出者	住所		
	組織名		
	代表者氏名		
	連絡先		
 廃止する届出避難所	所在地		
	施設名称		
廃止した日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止理由