様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　
　大野町長　　　　様

大野町届出避難所登録申請書

　次の施設を届出避難所としたいので、大野町届出避難所の登録及び運営に関する要綱第５条第１項の規定により登録の申請をします。

届出者	住所		
	組織名		
	代表者氏名		
	連絡先		
届出避難所とする施設	所在地		
	施設名称		
	所有者		
	建物の構造等	構造：木造・鉄筋コンクリート造・その他（　　　）
階数：　　　　　階	
		建築年月：　　　　　　　　　年　　　　　月
（耐震改修工事を実施した年月：　　　年　　　月）	
	避難スペース	面積：　　　　　　㎡　　収容人数　　　　　人　※	
添付書類	(1)　集会所等の位置図及び平面図
(2)　集会所等の外観及び内部の画像
(3)　建築年月及び新耐震基準を満たすことが分かる書類
(4)　個人又は団体が所有する施設の場合は、建物の所有者の同意書	
※収容人数は建物の避難可能面積から通路面積（通路幅１．３ｍ程度）を確保し、１人あたりの居住スペースとして３．５（㎡）で割った数を記入してください。