別記様式(第4条関係)

大野町任意予防接種費助成金申請書

令和　　　年　　月　　日
　大野町長　　　　様

　任意予防接種を受けましたので、関係書類を添えて下記のとおり助成金の申請をします。

記
申請者	氏名	　	
		予防接種を受けた方との続柄(　　　　)	
	住所	〒　　　 －

大野町大字	
	電話番号	　	
予防接種を受けた方	□ 申請者と同じ（生年月日のみ記入）	
	氏名		
	住所	　大野町大字	
	生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
予防接種名
該当に☑	□	肺炎球菌　　　□ 流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)　 　□ インフルエンザ
□	帯状疱疹(生ワクチン)　　□ 帯状疱疹(不活化ワクチン)	
接種日	令和　　　年　　　月　　日	帯状疱疹(不活化ワクチン)
１回目接種日　 令和  　　年　　　月　　　日
２回目接種日　 令和　　　年　　　月　　　日	
申請額	円	1回の接種につき、接種に要する費用として医療機関に支払った額、又は大野町任意予防接種助成事業実施要綱別表に掲げる額のいずれか低い額	
振込先	口座名義人	（フリガナ）	
			
	金融機関名
(ゆうちょ銀行以外)	銀行・農協　　　　　　　　本・支店
金庫・組合　　　　　　　　出張所	
		預金種別
該当に☑	□ 普通
□ 当座	金融機関コード(4桁)					
				店番(3桁)					
		口座番号（右詰め）								
	ゆうちょ銀行	記号(5桁)		番号(8桁)	
							―									

(添付書類)予防接種を受けた証明となるものの写し
　　　　　予防接種に係る領収書