様式第１号（第４条関係）
年　　　月　　　日
大野町事務用封筒広告掲載申込書
大野町長　様

掲載申込者　所在地・住所
企業・団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(署名または記名押印)　
（主な職種）　　（　　　　　　　　　　）
電話番号／ＦＡＸ番号
メールアドレス

　大野町事務用封筒に広告を掲載したいので申し込みます。
　なお、広告掲載にあたって、大野町広告掲載要綱(平成24年大野町要綱第2号)の規定に違反しないことを約束します。

記

広告掲載を希望する封筒	□長形３号　　
□角形２号	
広告掲載料金	　　　　　　　　　　円	
広告内容		

※原稿案を本申込書と一緒に会計課へ提出してください。
※広告内容は具体的に記載してください。
※本申込書を受理した後、掲載の可否について通知します。