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大野町

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あしあと

    新型コロナワクチン接種 キャンセル待ち登録フォーム 入力画面

    [2022年6月2日]

    ワクチン接種のキャンセル待ちを受付します。
    前日や当日にワクチン接種のキャンセルが出た場合に、日時の条件が合う方にご連絡し接種していただくことで、ワクチンを有効活用します。
    キャンセル待ちを希望される場合は、下記をよく読み、登録フォームからご登録ください。

    【対象者】
    以下の全てを満たす方
    ・大野町に住民票がある方
    ・3回目または4回目の接種券が届いており、接種を希望する方(1・2回目が未接種の方は登録不可)
    ・12歳以上の方
    ・連絡を受けてから30分以内に会場へ来られる方
    ※接種日を予約していなくても登録できますが、必ずご連絡できるわけではないことをご了承ください。

    【キャンセル待ちの連絡方法】
    当日や前日の体調不良等による急なキャンセルが出た場合に、電話連絡します。

    【注意事項】
    1.キャンセル待ち登録の受付順に電話連絡します。
    2.一度電話しても連絡がつかない場合、次の候補者の方に連絡します。不在着信への折り返しには対応できません。
    3.ご登録いただいても、必ずご連絡できるわけではありません。
    4.接種会場や受付時間などは、電話連絡の際にお伝えします。
    5.接種当日の持ち物は、急に接種が決まっても持ってこられるように準備しておいてください。
    〈接種当日の持ち物〉 持参できない場合は接種できません。
      (1)接種券…事前に予診票(左半分)を必ず記入しておいてください。真ん中の切り取り線で切り取ってはいけません。
      (2)本人確認書類…運転免許証など
      (3)お薬手帳…お持ちの方

    ここからアンケートのフォームです
    • 必須、20文字以内)



    • 必須、10文字以内)


    • 必須、20文字以内)



    • 必須、20文字以内)



    • 5. 接種可能な曜日(複数選択可)
      ※必ずご希望に添えるわけではありません。選択された曜日以外でもご連絡することがあります。 (必須、1個以上、7個以内)

    • (20文字以内)



    • 7. ワクチンの種類 (必須、1個)

    • 8. この登録フォームを送信することで、上記の対象者、キャンセル待ちの連絡方法、注意事項(接種当日の持ち物等)、登録内容の確認を行ったとみなします。よくご確認の上送信してください。
      このことに同意しますか。(同意する方のみ登録されます) (必須、1個)